❶ 我想知道醫院在書寫病歷是要記載哪些詳細內容
《病歷書寫規范》
前 言
病歷是指醫務人員通過對病人的問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得的有關資料，因此病歷書寫的內容可以反映醫院醫療質量、學術水平及管理水平，因此成為各級醫療單位關注的要點。目前全國各省市地區均有各自的《病歷書寫規范》的文本，雖內容基本上一致，但從全國整體來看，在某些有關醫、教、研對病歷內涵的要求仍未能達到統一的規范要求。為了更好地為病人服務，規范病歷書寫，提高病歷書寫質量，使醫療信息為當前醫療、衛生改革服務，制定全國統一的《病歷書寫規范》，將有利於提高醫療質量、教學質量及科研水平；也提高醫師們對病歷書寫的法律意識和學術水平，使病歷信息資源更廣泛地服務於病人及服務於社會。
受中華醫院管理學會委託，在全國病歷管理專業委員會的支持下，全國病歷質量監控委員會，組織制定全國統一的《病歷書寫規范》及評扣分標准（試行稿），本試行稿經歷了以下四個階段；
第一階段：以北京地區三級醫院評審標准《病歷書寫規范》為藍本，在收集部分省市的《病歷書寫規范》的基礎上，草擬了《病歷書寫規范》（討論稿）第一稿，在中華醫院管理學會支持下，於2000年第四季度邀請在北京市的部屬、市屬20多個醫院從事病歷質量監控的專家共40餘人次組織了兩次討論會，進行補充修改。
第二階段：在中華醫院管理學會和病歷專業委員會支持下，於2001年5月在北京召開全國病歷質量監控委員會籌各會，來自全國各省市20多位病歷質量監控專家對討論稿進行討論，再根據會上討論的意見和建議以及會後各省市的反饋意見，匯總寫成《病歷書寫規范》（討論稿）第二稿。
第三階段，《病歷書寫規范》（討論稿）又經2001年11月9日在上海召開的全國病歷質量監控委員會成立大會，全體委員會上再次組織大規模討論，收集多方意見。並於會後帶回當地再次徵求各省市意見反饋回來，經再次修改。主要刪去多數認為難以做到的要求內容，加上單項否決（即缺一項即為乙級或丙級不合格病歷的條款內容），形成本冊《病歷書寫規范》（試行稿）。
第四階段；《醫療事故處理條例》於2002年4月14日國務院授權新華社宣布後，其配套文件之一的《病歷書寫基本規范（試行）》於2002年8月6日在全國宣傳後，還吸取了2001年9月至2002年8月在衛生部及北京市衛生局的領導下，由中華醫院管理學會具體組織安排下，對北京市部屬及局屬各五個綜合性大醫院進行了共三次再啟動的醫院使用了《規范》及評價標準的微機管理，評審試點的檢查中，感覺使用方便，良好，
也受到了好評。我們再經全國病歷質量監控委員會的在京委員又逐項討論了兩次，還聽取了在京有關病歷書寫的部分專家的意見，2002年9月再經對照《病歷書寫基本規范（試行）（討論稿）》修改了一遍，2002年12月4日在京委員會討論通過，形成本次的《病歷書寫規范》及評分標准（試行）稿。並於2003年1月20日完成再修定稿。
本冊《病歷書寫規范》（試行稿），作為對全國各個有醫、教、研任務的醫院，為培養青年醫師、為醫院評審和評優，可作為對上述醫院病歷書寫的規范要求。各省市可根據自己的具體情況參照上述內容基礎上訂出本省市更切合本地區的具體要求。
謹此對所有參加制定和討論的各個醫院及各位專家的支持表示感謝。
全國病歷質量監控委員會
2002/1/8 初稿
2002/12/4定稿
2003/1/20修定稿
第一章 病歷書寫的意義
病歷是關於患者疾病發生、發展、診斷、治療情況的系統記錄；是臨床醫師根據問診、查體、輔助檢查以及對病情的詳細觀察所獲得的資料，經過歸納、分析、整理書寫而成的醫療檔案資料。
病歷不僅真實反映患者病情，也直接反映醫院醫療質量、學術水平及管理水平；病歷不但為醫療、科研、教學提供極其寶貴的基礎資料，也為醫院管理提供不可缺少的醫療信息；在涉及醫療糾紛時，病歷是幫助判定法律責任的重要依據；在基本醫療保險制度的改革中，病歷又是有關醫療付費的憑據。
書寫完整而規范的病歷，是培養臨床醫師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫師業務水平的重要途徑。病歷書寫質量的優劣是考核臨床醫師實際工作能力的客觀檢驗標准之一。每一位臨床醫師必須以高度負責的敬業精神，以實事求是的科學態度，認真寫好病歷，正如張孝騫教授所說；「寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終身不改的習慣，即在診務繁忙之中也能如條件反射般運用，在診治病人的過程中不遺漏任何要點。這種訓練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無法再補，切勿等閑視之。」
讓我們謹記老一輩臨床醫學家、醫學教育學家張孝騫教授的教誨努力共勉之。願我們醫護人員對病
人的關心愛護負責精神，對工作的嚴謹、求精、勤奮、奉獻的精神，通過病歷書寫體現在整個病歷的字
里行間，使病歷對醫療、教學、科研、預防、醫院管理和法制等做出更新更多的貢獻。
第二章 病歷的組成及書寫注意事項
一、病歷的組成
（一）、病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。
完整病歷應包括與病人診斷治療相關的所有的文字記錄。一般分門（急）診病歷（含急診觀察病歷）及住院病歷。
1、門（急）診病歷，是病人在門（急）診就診時，由接診醫師書寫的病歷記錄。
2、住院病歷：是病人辦理住院手續後，由病房醫師以及其它相關醫務人員書寫的各種醫療記錄。
（二）、門診病歷有以下內容組成：
1、門診病歷首頁；
2、門（急）診病歷記錄。
3、在門診進行的化鹼、特殊檢查聲、影像學報告單等。
（三）、住院病歷有以下內容組成（以出院病歷裝訂排序）；
1、住院病歷首頁：要求一定要寫好主要診斷及次要診斷。
2、入院記錄，住院病歷（即實習醫師寫的大病歷）。
3、病程記錄（以時間順序排列的首次病程記錄、日常病程記錄、首次查房記錄、日常查房記錄、會診記錄、交（接）班記錄、階段小結、轉出（入）記錄、術前討淪、術前小結、麻醉記錄、手術記錄、術後病程記錄、搶救記錄等）。
4、出院記錄或死亡記錄及死亡討論。
5、化驗及其他輔助檢查報告單。
6、體溫單。
7、醫囑單。
8、護理記錄。
9、手術報告單或手術知情同意書及有創傷性的檢查和治療、輸血、自費葯等的知情同意書等。
住院病歷書寫的重點要求
1、主訴的書寫
主訴是促使患者就診的主要症狀、體征及其性質、部位、程度及持續時間的簡單扼要的概括。寫主要的症狀和時限，要求重點突出，要有高度概括性，文字要簡明扼要，不能用診斷或檢查來代替主訴。主訴多於一項者，應按發生的先後次序列出，如：反復上腹痛10年，間斷便血1年，嘔血4小時。
2、現病史的書寫
現病史是本次疾病自發病到就診前對疾病的起始、演變、診療等全過程的詳細記述，其主要內容包括下列幾方面：
1)起病情況：首發症狀發病時間、地點、起病的緩急情況、前驅症狀、發病的症狀及其嚴重程度，發病的可能病因或誘因。
2)主要症狀和特點及演變情況；要按其發生的先後次序有層次的描述主要症狀的性質、部位、程度、持續時間等特點，以及演變發展情況。還應努力找出症狀出現和緩解的誘因。
3)伴隨症狀：詢問了解伴隨症狀與主要症狀之間的聯系，進一步判斷疾病發生的部位和性質，以及疾病的演變等。
4)發病以來診治情況及結果：無論在本院或外院所作的檢查，診斷治療結果均要詳細記述，如外院所作無論是病人所持書面資料或患者口述提供的材料均需加弘號（「」），便於與本院資料加以區別。
5)發病以來一般情況的變化如情緒、精神狀態、生活習慣、姿態、唾眠、食慾、大小便及體重等，均需記述。
6)如患者屬於被殺或其它意外事件與本病有關，必須力求客觀如實記錄病情及體檢情況，不得加以主觀推斷或猜測，診斷要有根據。
7)與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料，均不能漏記。
8)與本病有關的過去發病情況及診治經過需詳細記述。
9)與本病無關的其他疾病尚需治療者，需在現病史中另起一段扼要地敘述。
3、既往史的書寫要求
既往史是記述本病發病前曾經患過或診治過的疾病情況，一般與本病無關或有所關聯的獨立的疾病。其內容包括：健康狀況、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、過敏史（食物及葯物）、重要葯物應用史、系統回顧（呼吸系統、循環系統、消化系統、泌尿生殖系統、血液系統、內分泌代謝系統、神經系統、運動骨骼系統及免疫系統共九個系統有關的症狀或疾病診治情況等）。按要求的固定順序書寫。
4、體格檢查所要求的基本內容
要全面系統從上到下循序迸行，以免遺漏。（詳見入院記錄書寫及住院病歷書寫內容）
5、病歷摘要的書寫要求
是住院病歷（大病歷）的一部分，主要是對實習醫師訓練的內容。要求將主訴、現病史及既往史、體格檢查及實驗室或特殊檢查結果，入院診斷或出院診斷及診療經過等，摘主要內容進行簡短的概括描述。
6、擬診討論的書寫要求
是住院病歷（大病歷）的一部份，根據病史摘要寫出病歷特點，對診斷及鑒別診斷進行系統的討論。一般先討論最明確的疾病，提出診斷依據用分析及推理的方法，講出擬定的理由，然後按診斷可能性大小進行肯定和排除。如患有二種以上疾病按主次則先討論主要的疾病，後討論次要的，依次再是並發症及伴發病。對於難以診斷或待診的病例則需將可能的診斷一一例舉後再根據可能性大小迸行一一排除，留下可能性較大的診斷，在擬診和排除診斷時，需提出所應作的關鍵性的實驗室化驗及特殊檢查，實習醫師和住院醫師可提出自己的具體的診治計劃（是科班訓練的需要）。
病程記錄的書寫要求
（一）、首次病程記錄書寫要求
一般應由寫入院記錄的住院醫師書寫。要求住院醫師及時完成（8小時內完成）。內容包括：
1）、病歷特點；2）、診斷依據；3）、鑒別診斷及診療計劃。要求抓住要點、有分析、有見解、充分反映出住院醫師臨床思維活動情況，不要寫不屬於診療計劃的內容，要避免在診療計劃中寫出「完成病歷書寫」」請示上級醫師......」等字樣。
（二）、日常病程記錄書寫要求
可由住院醫師及實習醫師書寫，實習醫師書寫完畢須經上級醫師審核後並簽字。書寫病程記錄時，要另起一行，須標明記錄日期，危重病人要記錄具體時間。記錄內容要求文字清晰簡練，重點突出，討論分析深入。病程記錄內容應包括：
1、應及時記錄病情變化：記錄病人的症狀、休徵、尤其記錄新出現的症狀與體征，以及病人的一般情況，包括情緒、神志、飲食、行動、睡眠、體溫、大小便等，同時對發生的病情變化，以及並發症等及可能發生的原因，加以分析討論。須記錄所施行的治療措施的理由，所得的效果及出現的不良反應，以及結合病情，學習翻閱文獻資料對病人的診斷治療提出個人的見解。更改醫囑時要說明停止治療方案和增加治療措施的理由，內容要具體。
2、重要的實驗室化驗及特殊檢查對其結果需加以判斷，分析其在診斷及治療上的意義，並進行前後對比，以及所採取的措施，記錄要具體。
3、須記錄診治過程中施行的各種診斷和治療項目。有創傷的操作（診斷及治療）木前要有病人的知情同意書上的簽名，術後要詳細記錄，如各種插管造影、介入治療、大的穿刺及活檢等，包括施術前的准各工作、與家屬談話並簽字、施術過程、術中的發現、術中術後病人的感覺有無不良反應、生命體征的變化、術中是否採集了標本、是否送檢以及報告結果均需詳細記錄。必須記錄操作者的姓名。
（三）、三級查房記錄書寫要求
病程記錄需及時准確的反映「三級查房」的情況，住院醫師應詳盡記錄各級醫師查房時，對病情的分析意見，重要醫囑及更改醫囑的理由，如用葯及換葯的根據等，要記錄發言人的姓名、職稱及具體發言內容， 不能寫成多個發言人的綜合意見。
1、對住院醫師查房記錄的要求：
住院醫師每天至少完成早查房及晚查房各一次，把重要情況記入病程記錄中。危重病人的病程記錄要求根據病情變化隨時記錄；病重者，每天或隔日記錄一次；病情穩定的病例則可每周記錄2次，最長不超過5天。對特殊慢性病，病情平穩，為了觀察化驗指標者，如肝炎、結核、矽肺等病程記錄可延長到一周記一次。
2、對主治醫師查房記錄的要求
根據患者病情所下醫囑為病危、病重等情況對主治醫師查房的具體要求如下：
（1）、首次查房
1）、病危者入院後當天要有上級醫師（包括主治醫師）查房記錄。
2）、病重者入院後，次日要有上級醫師查房記錄。
3）、一般病人入院後，主治醫師首次查房不得超過48小時，入院後主治醫師的第二次查房與第一次查房的間隔不得超過三天。
4）、以上查房要求節假日及雙休日不例外，可由住院總醫師或二線值班醫師代查房，此時只要求解決醫療上的問題。
5）、首次查房內容：要求核實下級醫師書寫之病史有無補充，體征有無新發現。講述診斷根據和鑒別診斷，提出下一步診療計劃和具體醫囑。
（2）、常規查房記錄
1）、對醫囑上屬病危者：要求每天要有上級查房（包括主治醫師），至少每天一次。
2）、對醫囑上屬病重者：查房每日一次或隔日一次，最長間隔不得超過三天。
3）、對一般病人：查房根據病情，一般每周2次，最長不超過5天。慢性病人的查房最長不超過7天（療養性質的醫院另訂）。對病情變化快如心臟疾病、兒科疾病等需嚴密觀察時，要求每周查房至少2一3次。
（3）、對診斷不清或治療困難的病人要提請主任查房及專業組查房協助解決。
（4）、對疑難病例及有教學價值的病例，提請主任組織定期的全科查房。
3、對主任醫師及副主任醫師查房記錄的要求
對診斷不清、治療不順利或危重疑難病例，必須及時請科主任或副主任醫師以上醫師來協助解決有關問題，住院醫師作好詳細記錄。根據病情必要時要有專業組查房。對三級甲等醫院其查房內容除要求解決醫療疑難問題外，要求有教學查房的內容並能體現出當前國內外醫學發展的最新水平。
❷ 需要大家幫忙寫一份病歷
護理病歷書寫規范(zt)
[ 2006-8-5 13:59:00 | By: jiangman ]
目 錄
1.護理病歷書寫一般規則
2.1體溫表
2.2長期醫囑單
2.3臨時醫囑單
2.4入院病人評估表
2.5首次護理記錄
2.6護理記錄
2.6.1一般病人護理記錄
2.6.2危重（特殊觀察）病人護理記錄單
2.7 護理記錄（送手術記錄）
2.8手術護理記錄單
2.9出院小結與指導
2.10病人健康教育評估表
2.11住院病歷排序
1、護理病歷書寫一般規則
1.1記錄內容客觀、真實、准確、及時、完整。
1.2各種病歷表格除特殊規定外，一律使用藍黑色筆書寫，體溫表中曲線用相應顏色簽字筆標識和連線。
1.3使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的症狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
1.4文字工整、字跡清晰、表達准確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯別字，應用同色筆畫雙線在錯別字上，不得採取刮、粘、塗等方法掩蓋原來的字跡。每張記錄劃改不超過兩處，每處不超過3個字。
1.5按照規定的格式和內容書寫，並由相應的護理技術人員簽名。實習期間或試用期護理人員（新畢業一年，未取得護士資格證書）書寫的護理病歷，應當經過本醫療機構取得合法資格並注冊的護理技術人員審閱並簽名。進修護士應當由接受進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定後書寫護理病歷。
1.6上級護理人員審查、修改和補充下級護理人員書寫的護理病歷時用紅筆，修改人員在原簽名旁簽名並註明日期，並保持原記錄清晰、可辨。
1.7一律採用中華人民共和國法定計量單位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。
1.8因搶救急危重患者未及時書寫護理病歷，護士應在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。
1.9 使用規范漢字，簡體字，異體字按《新華字典》(1992年重排本)為准，杜絕錯別字。語句中數字可使用漢字，雙位數以上則一律使用阿拉伯數字。
1.10 書寫時間一律用24小時制。
2.書寫規范
2.1.體溫表
2.1.1楣欄：用藍黑色筆填寫姓名、性別、年齡、入院日期、科別、床號、住院號。
a.入院日期：年份必須寫4位數。
b.床號、科別：填寫入院時安排的床號、科室，有轉床、轉科，在原床號、科室後加「→」號，並寫明轉往的床號、科室。例如：內二科→外一科，2→3。
2.1.2日期欄：用藍黒色筆填寫。每頁第一日應填寫年、月、日，中間用
短橫線隔開（如2000-2-9），其餘6天不填年、月，只填日；如在6天當中遇到新的月份或年度開始時，則應填月、日或年、月、日。年份寫4位數。
2.1.3住院日期欄：由當天第一次繪制體溫時，用藍黑筆填寫，從入院當天為第一天寫「1」，連續寫
至出院當日。
2.1.4手術後（或分娩後）日數：由當天第一次繪制體溫時，用紅筆填寫，手術當天寫「0」，手術次日為手術後第一日，寫「1」，依次填寫（分娩後日數填寫相同）。如遇第二次手術，則停寫第一次手術日期，改寫為「Ⅱ-0」，以回病室時間為手術後「0」日期，依次填寫，例如：2000-12-18號第一次術後第9天，11：45PM第二次手術結束回病室，在原來已填寫好的「9」後面加填「（Ⅱ-0）」，則寫成「9（Ⅱ-0）」；如2000-12-19號0：30AM回病室，則在12月19號手術後日數欄內寫上「Ⅱ-0」。手術（分娩）日數連續填寫到手術第10日。
2.1.5 42～40℃欄：在相應時間欄內，用紅筆縱行填寫入院/手術/分娩/轉入/出院/死亡後，用短豎線隔開（佔一格）再寫時間，按12小時記，具體到時和分，填寫死亡時間應與醫生一致。手術不寫時間。
a.轉科由接收科室填寫，如下午5時30分由內一轉入內二，由內二接受時填寫「轉入—五時三十分」。
b.急診科送「綠色通道」病人直接入手術室者，由術後接收科室按照手術護理記錄單入室時間填寫「急診入院手術」及時間，。
c.私自離院、拒絕監測體溫者護士可在體溫單42℃下註明 「外出」、「拒測」，填寫次數按照體溫監測常規，私自離院外出者需每班書寫護理記錄註明。
2.1.6 34～36℃欄：用藍色簽字筆在34℃上填寫重要診療措施和特殊用葯，停止時註明「停xxx」，例如：在使用日期填寫「冰毯」、「地高辛」、「人工輔助呼吸」；停止日期填寫「停冰毯」、「停地高辛」、「停人工輔助呼吸」。35℃下用藍色簽字筆填寫降溫方式等。
2.1.7體溫曲線的繪制：
a.用藍筆繪制符號：口溫「●」，腋溫「×」，肛溫「О」，相鄰兩次體溫用藍直線連接，在粗線上不必連線，體溫表上註明「冰毯」或私自外出未畫體溫者，相鄰兩次體溫不連線。
b.物理降溫半小時後所測得的體溫，畫在降溫前體溫的同一縱格欄內，以紅圈表示，並以紅虛線與降溫前溫度相連，下一次體溫應與降溫前體溫相連。例如：測得體溫39℃，處理後半小時復測39.5℃，則在39.5℃處用紅圈表示，紅虛線連接39℃，若處理後半小時復測體溫38.5℃，則在38.5℃處用紅圈表示，紅虛線連接39℃。在縱行35℃以下填寫降溫方式如（酒精擦浴、溫水擦浴、冰敷），如果採用兩種以上物理方式降溫的寫「物理降溫」。
c.如患者高熱經過多次採取降溫措施後仍持續不降，受體溫單記錄限制須
將體溫變化記錄在護理記錄中。
d.如體溫和脈搏重疊時，在藍叉外畫紅圓圈表示；肛溫與脈搏重疊時，在藍圓圈內畫紅圓點表示；口溫與脈搏重疊時，在藍圓點外畫紅圓圈表示。
e.如體溫不升者，不需繪制體溫，在35℃以下寫明「體溫不升」（需低溫計測試者除外），相鄰前後兩次體溫不需連線。
f.病人體溫突然上升或下降應給予復試，復試符合，在原體溫上方用藍筆以一小寫英文字母「v」表示核實。臨時外出回病房後一定要補測。
2.1.8脈搏曲線繪制：
a.脈率以紅圓點表示，相鄰的脈搏用紅線相連，心率以紅圈表示，相鄰的心率也用紅線相連。
b.脈搏短絀的病人測量脈搏的同時必須測量心率，並在體溫單上繪制，以紅圓圈表示心率，紅圓點表示脈搏，兩者之間頭尾相連。
C.如脈搏、心率超過180次/分，一律畫在180次處，並在脈搏右側同格內用紅筆畫一向上箭頭。
2.1.9呼吸用數字表示，不做常規測試，根據病情或醫囑測試並記錄。用藍黑鋼筆在呼吸欄相應時間內填寫，相鄰兩次呼吸上下錯開，先上後下。
2.1.10總入液量欄：用藍黑色筆填寫。按護理常規和醫囑要求，每24小時（7AM～次日7AM）統計一次總入量（包括輸液、飲水、食物等），下夜班把數字（不寫單位）填入前一日欄內。
2.1.11排出量欄：用藍黑色筆填寫，只填寫數字。
a.大便次數：每隔24小時填寫一次，記錄昨天中午12時至今天中午12時期間的大便次數。如無大便，則以「0」表示；如系灌腸後的大便次數，則以「1/E」 「0/E」表示（分子記錄大便次數）；若因手術需要，對已解過大便的病人仍需灌腸者，則以「13/2E」表示，（即灌腸前已解過大便一次，經二次灌腸後又解大便三次），大便失禁或假肛則用「*」表示（無法控制大便次數者，為大便失禁），清潔灌腸後多次大便用*/E，若需要記錄大便量，畫斜線，斜線上記錄大便次數，斜線下記錄大便量。例如：2/500（g）。
b.尿量：按醫囑要求，每24小時（7AM～次日7AM）統計一次尿量，下夜班把數字填入前一日尿量欄內。導尿病人尿量以ml/c記錄，小便失禁用「*」表示。
c.排出量空白欄:每24小時（7AM～次日7AM）統計總量一次，下夜班把數字填入前一日欄內。按醫囑要求，記錄各種引流量，一條引流管記錄一欄，引
流量用詞統一，如「腹腔引流」「胃管引流」「胸腔引流（左）/（右）」「膀胱引流」「T管引流」，如2欄填滿，則在葯敏試驗欄下面填寫。根據醫囑可將24小
時的痰量、抽出液等記入空白欄。
d.按醫囑統計24小時總量者，除在體溫表上填寫一次總量外，必須在特殊觀察病人護理記錄單上分次記錄出、入量。
2.1.12血壓欄：用藍黑鋼筆填寫，血壓單位用mmHg。
a.按照醫囑測量並記錄，每周最少一次，新入院病人當天須測血壓一次。
b.醫囑每天測一次血壓，則填入上午欄，每天測二次血壓，則填入上、下午欄。
c.按醫囑要求每天測量血壓3次以上（含3次）者，除危重（特殊觀察）護理記錄單上填寫外，把8AM及4PM的血壓填入相應欄內。
2.1.13體重欄：用藍黑色筆填寫。病人入院時應測量體重一次，如不能測量時，應註明「平車」或「輪椅」。住院期間，每周測量一次，暫不能測量者，應註明「卧床」，病情需要可增加測量次數。
2.1.14葯敏試驗欄:
a.根據醫囑用藍黑色筆填寫葯物名稱，青黴素簡寫「PG」， 鏈黴素簡寫「SM」， 破傷風抗毒素簡寫「TAT」，碘過敏試驗簡寫「I」，普魯卡因、細胞色素C等無規范簡寫者均用文字填寫。例：PG皮試（-），普魯卡因皮試（-）。
b.葯敏試驗結果：藍黑色筆寫括弧，陰性結果用在括弧內寫「-」；陽性結果，用紅筆在括弧內寫「+」，並在第一頁體溫表的背面用紅筆寫上某年某月某日某時間某葯敏試驗陽性，並註明兩個感嘆號，例「2001年4月7日10AM青黴素葯敏試驗陽性！！」。
c.記錄時間：在相應日期欄內填寫結果，同一天做兩種葯敏試驗時，一格填寫一個結果，依此縱形排列。同一天做兩種以上葯敏試驗，則在欄下加寫。
d.入院評估時，詢問病人有過敏史者，記錄方式例：第一頁體溫表背面用紅筆記錄為有某葯物過敏史，後註明兩個感嘆號，例：「有青黴素過敏史！！」。
2.1.15周數：用藍黑色筆依次序填寫。
2.1.16體溫測試要求：
參考資料：http://jiangman.blogerhome.com/208977.shtml
❸ 境外輸入病例什麼意思
境外輸入病例就已經感染或有相應新冠肺炎症狀的人員從國外回到國內，經檢測確診為新冠肺炎病例人員，稱為境外輸入性病例。
境外輸入病例相對應的是本土病例，本土病例是近期沒有外出旅行的人被當地的人感染新冠肺炎，感染了新冠肺炎的人會造成疾病傳播。
(3)福州市外輸病歷有多少擴展閱讀：
針對境外輸入病例，多部門開展聯合防控，多地出台措施嚴防境外病例輸入。
一、國家衛生健康委員會
組織修訂《新型冠狀病毒肺炎防控方案》，防範境外病例輸入.在監測定義中調整病例的流行病學史，增加境外疫情嚴重國家和地區的旅行或居住史。在病例發現途徑中，增加口岸衛生檢疫等措施。
在重點場所、機構、人群防控中，增加對來華（歸國）人員進行口岸衛生檢疫和健康管理等內容。
二、海關總署
密切跟蹤研判境外疫情的發展，根據研判的結果，及時調整檢疫查驗的重點國家和地區。
繼續進一步嚴格查驗健康申明卡，最大限度發揮申明卡對高風險人員的精準識別作用。
進一步加強體溫篩查，現在已經實施兩道體溫篩查，有效排查高風險人群。
進一步加強對來自疫情嚴重國家或地區的交通工具的查驗，全部實施登臨檢疫，做到輸入風險早發現、早控制。
進一步加強衛生處理，嚴格實施入境交通工具的消毒，切斷傳播途徑。
進一步加強與國務院聯防聯控機制各成員單位之間的溝通協調。密切監測疫情，及時開展研判。
三、國家移民管理局
在國際航班抵達前，國家移民管理系統開展大數據分析。對來自疫情重點國家和地區的有關人員，提前進行預排查，並將排查出的結果和有關的情況，通過與海關檢疫等有關部門的聯防聯控機制，通報海關檢疫部門，為及時有效對涉疫人員進行檢測贏得時間。
在國際航班入境以後，邊檢機關依法依規嚴格入境人員檢查。發現在海外疫情突出地區有過旅行史、居留史的人員，迅速通報給海關的檢疫部門進行檢查檢疫。
主動將相關國家和地區人員出入境的信息及時通報給人員入境地的屬地政府和有關部門。
開展國際合作，通過雙邊或者多邊的方式，推動相關疫情嚴重國家和地區的主管部門加強出入境合作和信息溝通。
四、中國民用航空局
1、防止疫情通過航空器擴散傳播
加強航空器、機場通風消毒，做好出入港旅客體溫檢測，加強包括機組、安檢人員在內的一線人員個人防護和健康管理，及時發布針對航空公司和機場的防控指南等。
2、制定分區分級差異化疫情防控措施
綜合所在國或所在地的疫情形勢、航班運行特點等多個指標，區分航班運行風險，實施差異化管理，做到精準防控、精細施策。
3、向國際社會分享積極有效的做法和經驗
現正在與相關國家進行商談，在防疫措施形成統一的技術標准，採取同樣水平的防控措施，共同防止疫情傳播。
❹ 31省區市新增7例確診為境外輸入，是否意味著國內已安全
在如今全球都被疫情籠罩之下，雖然我國的疫情已經得到了有效的控制，但是仍有確診病例，31省市新增七例確診都為境外輸入，已經連續幾天，我國本土病例新增為零，那麼是否意味著國內已經安全了呢？下面我來具體分析一下。
雖然我國的疫情已經得到了有效的控制，感染人數在不斷的減少，本土病例趨向於零，那麼也不意味著我們國家是安全的，因為這個病毒是可以存在於任何物體上面的，而且在人體裡面還有14天的觀察期。
❺ 誰知道住院病歷應該保存多少年
住院病歷應該保存不少於30年。
根據我國醫療機構病歷管理規定，第二十九條 門（急）診病歷由醫療機構保管的，保存時間自患者最後一次就診之日起不少於15年；住院病歷保存時間自患者最後一次住院出院之日起不少於30年。
(5)福州市外輸病歷有多少擴展閱讀：
醫療機構變更後的病歷保管要求
1、醫療機構變更名稱時，所保管的病歷應當由變更後醫療機構繼續保管。
2、醫療機構撤銷後，所保管的病歷可以由省級衛生計生行政部門、中醫葯管理部門或者省級衛生計生行政部門、中醫葯管理部門指定的機構按照規定妥善保管。
3、需要注意的是，由患者保存的門診病歷，包括化驗單、檢查單、掛號票根等，這些患者一定要妥善保管。
❻ 病歷的書寫基本規范
第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字，符號，圖表，影像，切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診，查體，輔助檢查，診斷，治療，護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納，分析，整理形成醫療活動記錄的行為。
第三條 病歷書寫應當客觀，真實，准確，及時，完整。
第四條 住院病歷書寫應當使用蘭黑墨水，碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。
第五條 病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀，體征，疾病名稱等可以使用外文。
第六條 病歷書寫應當文字公正，字跡清晰，表述准確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得採用刮，粘，塗等方法掩蓋或去處原來的字跡。
第七條 病歷應當按規定的內容書寫，並有相應醫務人員簽名。
實習醫務人員，試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱，修改並簽名。
進修醫務人員應當由接受進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定後書寫病歷。
第八條 上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當註明修改日期，修改人員簽名，並保持原紀錄清楚，可辨。
第九條 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。
第十條 對按照有關規定須取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查，特殊治療，手術，試驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應由其法定代理人簽字；為搶救患者，在法定代理人或者近家屬，關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不易向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，並及時紀錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
第二章 門（急）診病歷書寫要求及內容
第十一條 門急診病歷內容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）病歷紀錄，化驗單（檢驗報告），醫學影像檢查資料等。
第十二條 門急診病歷首頁內容當包括患者姓名，性別，出生年月，民族，婚姻狀況，職業，工作單位，主旨，葯物過敏史等項目。
門診手冊封面內容應當包括患者姓名，性別，年齡，工作單位或住址，葯物過敏史等項目。
第十三條 門急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷紀錄。初診病歷記錄書寫內容當包括就診時間，科別，主訴，現病史，既往史，陽性體征，必要的陰性體征和輔助助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。復診病歷記錄書寫內容當包括就診時間，科別，主訴，病史，必要的體格檢查和輔助檢查結果，診斷，治療處理意見和醫師簽名等。急診病歷書寫就診時間應具體到分鍾。
第十四條 門急診病歷記錄應當有接診醫師在患者就診時及時完成。
第十五條 搶救危重患者時，應當書寫搶救紀錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。
第三章 住院病歷書寫要求及內容
第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁，住院志，體溫單，醫囑單，化驗單（檢驗報告），醫學影像檢查資料，特殊檢查（治療）同意書，手術同意書，麻醉記錄單，並立資料，護理紀錄，出院紀錄（或死亡記錄），病程紀錄，（含搶救記錄），疑難病例討論紀錄，會診意見，上級醫師查房紀錄，死亡病歷討論記錄等。
第十七條 住院志是指患者入院後，由經治醫師通過問診，查體，輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的紀錄。住院志的書寫形式分為入院記錄，再次或多次入院紀錄，24小時內入出院紀錄，24小時內入院死亡紀錄。入院紀錄，再次或多次入院紀錄應當於患者出院24小時內完成。
第十八條 入院紀錄的要求及內容。
（一） 患者一般情況內容包括姓名，性別，年齡，民族，婚姻狀況，出生地，職業，入院日起，記錄日期，病史陳述者。
（二） 主訴是指促使患者就診的主要症狀或體征及持續時間。
（三） 現病史是指本次疾病的發生，演變，診療等方面的詳細情況，應 當按時間順序書寫。內容包括發病情況，主要症狀特點及其發展變化情況，伴隨症狀，發病後診療經過及結果，睡眠，飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史後另起一段予以紀錄。
（四） 既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康情況，疾病史，傳染史，預防接種史，手術外傷史，輸血史，葯物過敏史等。
（五） 個人史，婚姻史，女性患者的月經史，家族史。
（六） 體格檢查應按系統循序進行書寫。內容包括體溫，脈搏，呼吸，血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓，肺部、心臟、血管），腹部（干、皮等），直腸、肛門，外生殖器、脊柱，四肢，神經系統等。
（七） 專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。
（八） 輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如需在其它醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。
（九） 初步診斷是指經醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。
（十） 書寫入院記錄的醫師簽名。
第十九條 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的紀錄。要求及內容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要症狀（或體征）及持續時間現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結然後再書寫本次入院的現病史。
第二十條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院紀錄。內容包括患者姓名，性別，年齡，職業，入院時間，出院時間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經過，出院情況，出院診斷，出院遺囑，醫師簽名等。
第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄……內容包括患者姓名，性別，年齡，職業，入院時間，死亡時間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經過（搶救經過），死亡原因，死亡診斷，醫師簽名等。
第二十二條 病程紀錄是指繼住院志後對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況，重要的輔助檢查結果及臨床意義，上級醫師查房意見，會診意見，醫師分析討論意見，所採取的診療措施 及效果，醫囑更改及理由 ，向患者及其近親屬告知的重要事項等。
第二十三條 病程紀錄的內容及要求。
（一） 首次病程紀錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程紀錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程紀錄的內容包括病例特點，診斷依據及鑒別診斷，診療計劃等。
（二） 日常病程紀錄是指對患者住院期間，連續性記錄，由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先表明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程紀錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鍾。對病重患者，至少兩天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天際錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
（三） 上級醫師查房紀錄是指上級醫師查房時對患者病情，診斷，鑒別診斷，當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫師首次查房記錄應當於患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名，專業技術職務，補充的病史和特徵，診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名，專業技術職務，對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫師以上專業職務任職資格醫師查房的紀錄，內容應包括查房醫師的姓名，專業技術職務，對病情的分析和診療意見等。
（四） 疑難病例討論紀錄是指由科主任或由具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期，主持人及參加人員姓名，專業技術職務，討論意見等
（五） 交（接）班紀錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師於接班後24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期，交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴，入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等
（六） 轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診並同意接收後，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入紀錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入紀錄又轉入科室醫師或於患者轉入後24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或如診療計劃、醫師簽名等。
（七） 階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
（八） 搶救記錄是指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救措施及時間、 ，參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鍾。
（九）會診紀錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請儀式和會診醫師書寫的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要在名患者病情及診療情況，申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見，會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱，會診時間及會診醫師簽名等。
（十） 術前小結是指在患者手術前，由經治醫師 對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情，術前診斷，術前指征，擬施手術名稱和方式，擬施麻醉方式，注意事項等。
（十一） 術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上極一時主持下，對你實施手術方式和書中可能出現的問題及應對措施所作的討論。內容包括術前准備情況，手術指征，手術方案，可能出現的意外及防範措施，參加討論者的姓名，專業技術職務，討論日期，記錄者的簽名等。
（十二） 麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況，麻醉前用葯，術前診斷，術中診斷，麻醉方式，麻醉期間用葯及處理，手術起止時間，麻醉醫師簽名等。
（十三） 手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況，手術經過，書中發現及處理等情況的特殊紀錄，應當在術後24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應由手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名，性別，科別，病房，床位號，住院病歷號或病案號），手術日期，術前診斷，術中診斷，手術名稱，手術者及助手姓名，麻醉方法，手術經過，術中出現的情況及處理等
（十四） 手術護理記錄是指巡迴護士對手術患者術中護理情況及所用器械，敷料的記錄，應當在手術結束後及時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名，住院病歷號或病案號，手術日期，手術名稱，術中護理情況，所用各種器械和敷料數量的清點核對，巡迴護士和手術器械護士簽名等。
（十五）術後首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術後及時完成的病程紀錄。內容包括手術時間，術中診斷，麻醉方式，手術方式，手術簡要經過，書後的處理措施，術後應當特別注意觀察的事項等。
第二十四條 手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，並由患者簽署同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷，手術名稱，書中或術後可能出現的並發症，手術風險，患者簽名，醫師簽名等。
第二十五條 特殊檢查，特殊治療同意書是指在實施特殊治療，特殊檢查前，經治醫師向患者告知特殊檢查，特殊治療的相關情況，特殊治療項目名稱，目的，可能出現的並發症及風險，患者簽名，醫師簽名等。
第二十六條 出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院後24小時內完成。內容主要包括入院日期，出院日期，入院情況，入院診斷，診療經過，出院診斷，出院情況，出院醫囑，醫師簽名等。
第二十七條 死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡後24小時內完成。內容包括入院日期，死亡事件，入院情況，入院診斷，診療經過（重點記錄病情演變，搶救經過），死亡原因，死亡診斷等。記錄死亡事件應當具體到分鍾。
第二十八條 死亡病歷討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病歷進行討論，分析的紀錄。內容包括討論日期，主持人及參加人員姓名，專業技術職務，討論意見等。
第二十九條 醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑內容及起始，停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當准確，清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，並註明下達的時間，應當具體到分鍾。醫囑不得塗改。需要取消時，應當使用紅色墨水註明「取消」字樣並簽名。一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束後，醫師應當即刻據實補記醫囑。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。長期醫囑單包括患者姓名，科別，祝願病號或病案號，頁碼，起始日期和時間，長期醫囑內容，停止日期和實踐醫師簽名，執行時間，執行護士簽名。臨時遺囑單內容包括醫囑時間，臨時醫囑內容，醫師簽名，執行時間，執行護士簽名等。
第三十條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所作的各項檢驗，檢查結果的記錄，內容包括患者姓名，性別，年齡，住院病歷號或病案號，檢查項目，檢查結果，報告日期，報告人員簽名或者印章等。
第三十一條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名，科室，床號，入院日期，住院病歷號或病案號，日期，手術後天數，提問，脈搏，呼吸，血壓，大便次數，出入 液量，體重，住院周數等。
第三十二條 護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理紀錄。一般患者護理記錄是指護士根據遺囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀紀錄。內容包括患者姓名，科別，住院病歷號或病案號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，病情觀察情況，護理措施和效果，護士簽名等。危重患者護理記錄是指護士根據遺囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀紀錄。危重患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫，內容包括患者姓名，科別，住院病歷號或病案號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，出入液量，提問，脈搏，呼吸血壓等病情觀察，護理措施和效果，護士簽名等。記錄時間應當具體到分鍾。
第四章 其他
第三十三條 住院病案首頁應當按照《衛生部關於修訂下發住院病案的通知》的規定書寫
第三十四條 特殊檢查，特殊治療的含義依照1994年8月29日衛生部令第35號《醫療機構管理條例實施細則》第88條。
第三十五條 中醫病歷書寫基本規范另行制定。
第三十六條 本規范至2002年9月1日起施行
❼ 吉林外輸入病歷累計多少
吉林外輸入病例累計多少91個？我認為是這些尋路的就是吉林省總共這些
❽ 醫院核心制度的十三、病歷書寫規范及病歷管理制度
病歷書寫規范（按照2010版要求書寫）
病歷管理制度一、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院「四級」病歷質量控制體系並定期開展工作。四級病歷質量監控體系：1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。2、二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，並把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。3、三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。4、四級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。 二、 貫徹執行衛生部及我省《病歷書寫規范》的各項要求， 注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術後（產後）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。2、平診患者入院後，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鍾內查看並處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有至少2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，並加以註明。4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鍾。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附於本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存於本院住院病歷中。四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，並及時報病案室登記備案。五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或由病案室專人復印。六、各醫院的臨床科室應建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。七、發生醫療事故爭議時，可以根據患者的要求對病歷進行封存，封存病歷應有醫患雙方簽字，封存的病歷由醫務處保管，封存的病歷可以是復印件。
八、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續。
九、本院醫師經醫務科批准後，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。
十、住院病歷至少保存30 年，涉及患者個人隱私的內容應按照《保密法》予以保密。
❾ 想要輸液。誰幫我寫一個病歷
確實頭暈、眩暈，說明你有可能真的有病，應該去醫院檢查，想逃課，不改，忽視自己的健康，更不該。我可以給你造個假病歷，但你還是先去看醫生吧。
❿ 病歷書寫的內容有哪些
住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。